Wzór wniosku B1
zmiana licencji poprzez zwiększenie jej obszaru ważności.

Strona Stowarzyszenia

STRONA GŁÓWNA   SPIS
 

Strona 1

Wypełnia BOTM

Nr wniosku

Data przyjęcia

B1
Pieczęć przedsiębiorcy

 

Załącznik do wniosku z dnia  
           
 zmianę licencji na
wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego poprzez 

zwiększenie jej obszaru ważności:

Wnoszę o zmianę licencji nr
         
         

wydanej dnia

         
         
poprzez zwiększenie obszaru ważności wskazanego w punkcie/punktach *)
 
ww. licencji tj. obszaru/obszarów:
 
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             

o następujące kraje (grupy krajów)
(wpisać nazwy krajów pełnymi nazwami lub nazwę grupy krajów)

                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
                                             
  • Jednocześnie wnoszę o wydanie wypisów ze zmienionej w powyższy sposób licencji.

  • Do anulowania wskazuję niżej wymienione wypisy z licencji **)
    (wypisy wskazane we wniosku będą anulowane z chwilą doręczenia decyzji zmieniającej licencję)

Nr wypisu (blankietu**) Wydanego dnia Wypisać numer obszaru z licencji*)
1.    
2.    
3.    
4.    
5.    
6.    
7.    
8.    
9.    
10.    

Podpis/y osób uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy

*) dotyczy tylko licencji wydanych po 31 grudnia 2001 r.
**) jeżeli wniosek dotyczy licencji (koncesji) udzielonej przed 1 stycznia 2002  należy wpisać numery blankietów licencji (koncesji).

wykaz wzorów


Ó Copyright by PSM S.C. 2002 r.
Wszelkie prawa zastrzeżone - All Rights Reserved